Stichting Intermobiel

Doneren

donateursformulier Intermobiel 2017 

In de link staat het donateurs formulier. 

U kunt dit uitprinten invullen en inscannen dan via de post of via de mail naar ons retouneren. 

Wij danken iedereen alvast voor de steun die jullie hieraan geven.

Team Intermobiel

 

 

Ja, ik word donateur van Stichting Intermobiel

 

Voornaam:                          ……………………………………………………

 

Achternaam:                       …………………………………………………… M/V

 

Geboortedatum:                 ……………………………………………………

 

Adres:                                 ……………………………………………………

 

Postcode/ woonplaats        ……………………………………………………

 

Telefoonnummer:                ……………………………………………………

 

E-mailadres:                        ……………………………………………………

 

* Wilt u s.v.p één van de onderstaande mogelijkheden aankruisen

 

Doorlopende machtiging:

    Ik verleen hierbij toestemming aan Stichting Intermobiel om maandelijks     

   □  €  2,--

    □  €  4,--                                           □  €  6,--
   □  € 8,--                                            Meer namelijk €…….

 

van mijn rekening af te schrijven ter betaling van de donatie aan Stichting Intermobiel (IBAN NL 65 RABO 0361 1148 50)*                                                            

 

IBAN bankrekening:          …………………………………………………..….

Naam:                                ……………………………………………………...

 

Woonplaats:                        ………………………………………………………

 

 

Handtekening:                    ………………………………………………………

 

Datum:                                  ……………………………………………………….

 

* Het 1e bedrag zal binnen 6 weken worden geïncasseerd.  Er geldt een terugboektermijn voor de geïncasseerde van 30 kalenderdagen.

 

Wij gaan vanzelfsprekend zorgvuldig met uw persoonsgegevens om.

Wilt u dit formulier uitprinten, ondertekenen en terug sturen naar:
Stichting Intermobiel          of in te scannen. En via de mail te retouneren.
p/a Hinkert 26                                 info@intermobiel.com
6031 GS  Nederweert

 

Alvast bedankt voor uw steun!
Groeten Stichting Intermobiel
www.intermobiel.com